<?php
include('includes/header.php');
?>

    <div class="container contact-form">
                <div class="contact-image">
                    <img src="images/logo.png" alt="rocket_contact"/>
                </div>
                <form method="post">
                    <h3>অনলাইনে করোনা,ডেঙ্গু, সোয়াইন ফ্লু এবং ভাইরাল ফিভার টেস্ট</h3>
                   <div class="row">
                        <div class="col-md-12">
                            
                            <div class="form-group">
                                <label>ই-মেইল<span class="form-required">*</span></label>
                                <input type="email" name="email" class="form-control" value="" />
                            </div>
                            
                            <div class="form-group">
                                <label>জেলা<span class="form-required">*</span></label>
                                <input type="text" name="district" class="form-control" value="" />
                            </div>
                            
                       <div class="col-md-12">
                            <div class="form-group">
                                <label>নিচের কোনটি আপনার ক্ষেত্রে সঠিক?<span class="form-required">*</span></label>
                            </div>
                            <div class="form-group">
                                <input type="radio" name="fever" class="select-radio" value="1000" onClick="show1()">
                                <label>সাধারণ জ্বর</label><br>
                                <input type="radio" name="fever" class="select-radio" value="500" onClick="show1()">
                                <label>হঠাৎ উচ্চ জ্বর</label><br>
                                <input type="radio" name="fever" class="select-radio" value="50" onClick="show1()">
                                <label>সবসময় জ্বর থাকে না।</label><br>
                                <input type="radio" name="fever" class="select-radio" value="2" onClick="show1()">
                                <label>শরীরের তাপমাত্রা ৯৯-১০৩ ডিগ্রি ফারেনহাইটের মতো থাকে</label><br>
                            </div>
                            
                                <div id="div1" class="form-group" style="display:none;">
                                    <label>আপনার কি গায়ে ব্যথা, নাক বন্ধ, সর্দি, গলা ব্যথা এবং ডায়রিয়া আছে?<span class="form-required">*</span></label><br>
                                    <input type="radio" name="bodyPain" class="select-radio" value="1000" onClick="show2()">
                                    <label>হ্যাঁ</label><br>
                                    <input type="radio" name="bodyPain" class="select-radio" value="500" onClick="show3()">
                                    <label>না</label><br>
                                </div>
                            
                                    <div id="div2" class="form-group" style="display:none;">
                                        <label>আপনার কি গায়ে শিরশিরে ভাব, বমি, বমি বমি ভাব এবং মাথাব্যথা আছে?<span class="form-required">*</span></label><br>
                                        <input type="radio" name="vomit" class="select-radio" value="500">
                                        <label>হ্যাঁ</label><br>
                                        <input type="radio" name="vomit" class="select-radio" value="1000">
                                        <label>না</label><br>
                                    </div>

                        </div>
                        
                    </div>
                    <div style="margin-top: 10%;">
                            <button class="btn btn-success" style type="submit">সাবমিট করুন</button>
                    </div>
                </div>    
            </form>
    </div>
    
            <script>
                function show1(){
                    document.getElementById('div1').style.display = 'block';
                        }

                function show2(){
                    document.getElementById('div2').style.display = 'block';
                        }
                
                function show3(){
                    document.getElementById('div3').style.display = 'block';
                        }
                function show4(){
                    document.getElementById('div4').style.display = 'block';
                        }
                function show5(){
                    document.getElementById('div5').style.display = 'block';
                        }
            </script>

<?php
include('includes/footer.php');
?>